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深入一线“把脉”病历质量 精准发力筑牢医疗安全根基
发布时间：
2026-03-09
来源：
吉林省一汽总医院
深入一线“把脉”病历质量 精准发力筑牢医疗安全根基
为进一步提升临床病历内涵质量，近日，院党委书记苑志新带领分管医疗副院长及医务部、质量控制部、护理部、医保办等职能部门负责人，深入临床一线开展病历质量专项督导查房，聚焦四级手术术前多学科讨论质量及围术期诊疗管理，推动医疗质量管理工作走深走实。
深入一线“把脉问诊” 全面提升诊疗规范
督导组先后走进普外一病区、骨科病区，以四级手术患者围手术期诊疗为切入点，重点围绕术前多学科讨论质量、患者评估全面性、诊疗流程规范性、住院病历内涵等方面开展“地毯式”检查。每到一处，苑志新书记都认真翻阅病历资料，细致检查术前讨论记录是否详实、讨论人员是否到位、讨论意见是否充分体现多学科协作价值，确保诊疗流程规范、质量标准明确。
现场“开方”整改 强化责任落实
为进一步规范术前多学科讨论流程、提升记录规范性，苑志新书记现场提出优化要求，明确强调：一是术前多学科讨论必须做到人员到位、内容充实、记录详实，杜绝走过场、流于形式，确保每一例四级手术都经过充分的专业评估；二是要高度重视围术期患者评估，根据患者基础疾病及机体状态，及时邀请临床营养科、麻醉科、相关内科等科室参加会诊，制定个性化诊疗方案；三是病历书写要精准详实，从术前评估、多学科会诊到术后管理，每一环节都要体现诊疗思维的严谨性和科学性，切实提升病历内涵质量；四是要积极推广术后加速康复理念，优化围术期管理措施，促进患者早日康复。
压实责任“用药” 推动质量持续改进
苑志新书记在查房过程中强调，病历内涵质量是医疗安全的重要保障，必须常抓不懈。手术质量安全是病历内涵的重要体现，要严格落实四级手术术前讨论制度，确保讨论率达到100%；要严格落实手术安全核查制度，确保麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键环节的核查准确无误，并将这些关键环节在病历中完整、规范地体现出来。
他要求以高年资医师为核心，成立医院病历质控小组，建立每周自查、问题台账、销号管理机制，推动病历质量持续提升。同时，要将病历书写质量纳入绩效考核，强化制度约束，形成常态化管理闭环。
他特别指出，各科室主任要切实发挥“传帮带”作用，带领年轻医师深入临床、细抠病历、规范诊疗，帮助他们在实践中锤炼基本功、提升专业素养。“老一辈医师要把经验传下去，年轻医师要把责任扛起来，尤其是四级手术术前讨论和围术期评估，要教会年轻医师如何全面研判患者病情、如何精准邀请相关学科会诊、如何制定加速康复方案，如何将手术安全核查的每一道关口在病历中规范记录，只有这样，医疗质量的‘接力棒’才能一代代传好、传稳。”
筑牢安全防线 提升服务品质
此次专项督导是对病历质量的一次全面“体检”，更是对医疗安全管理的有力促进。通过书记带领分管院领导和相关职能部门深入一线“把脉问诊”，各科室进一步压实了病历管理责任，明确了改进方向。下一步，医院将持续开展病历质量提升专项行动，以更高标准、更严要求筑牢医疗安全防线，为患者提供更加优质、安全的医疗服务，推动医院高质量发展迈上新台阶。
稿件来源：医务部
撰 稿 人：刘 甜
初 审：郑 伟
终 审：张 颖
编发：宣传统战部
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